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殺菌薬１０００倍薄め／素手／常温 「谷本整形」ずさん次々（中日新聞）
2008年6月20日 朝刊
三重県伊賀市の整形外科診療所「谷本整形」で点滴を受けた患者が体調不良を訴え１人が死亡した事件で、県と県警は１９日、点滴液の作り置きや常温での長時間放置に加え、消毒に一般的な消毒用アルコールを使わず、基準より２０倍以上薄めた殺菌薬を代用するなど、いくつもの要因が複合的に重なった院内感染との見方を強めた。
県によると、点滴器具の消毒には通常、消毒用アルコールを使う。谷本整形でも患者が出入りする待合室用の消毒綿は消毒用アルコールを使っていたが、点滴室では主に手の消毒に用いられる殺菌薬グルコン酸クロルヘキシジンだった。
看護師らは県の聞き取りに「アルコールだと患者の皮膚が荒れるため」と説明している。しかし、この殺菌薬を使う場合の希釈基準は１０−５０倍なのに、１０００倍に薄めて使用。県は「ほとんど消毒効果がなかったため、消毒綿の容器にも菌が繁殖した」とみる。
看護師８人は１日１００人前後の点滴患者に対応するため、点滴液を１０本単位で作り置き、不足したら追加で調合。その際、手を十分に消毒しないまま素手で容器から消毒綿を取り出して容器の注入口をふいたため、点滴液にセラチア菌が混入したとみられる。
さらに、汚染された点滴液が点滴室の机の上に長時間常温で放置されたため菌が増殖。被害者が死者１人を含む１５人と集中した９日には、休診日前の７日午前中から持ち越された点滴液が２０本以上あった。
９日に使われた点滴液の残留液と被害者６人の血液から検出されたセラチア菌は「セラチア・リクファシエンス」という菌種で国内での確認は２例目。
県健康福祉部の西口裕医療政策監は「衛生面より多くの患者を受け入れるための効率を優先、院内感染対策の基本が行われていなかった」と谷本整形のずさんぶりを批判した。
１９日現在の被害者は死亡１人、入院中１０人、退院８人、通院１０人の計２９人。県伊賀保健所が５月９日から今月１０日までに点滴を受けた全３８６人に体調を確認した結果、被害者以外にも３５人が「異常があった」と答えた。
■太田美智男・名古屋大大学院医学系研究科教授（分子病原細菌学）の話…セラチア・リクファシエンスはセラチア菌の一種。セラチア菌は強い病原性はないが、血中に入ると毒素によりショックを起こす。グルコン酸クロルヘキシジンは細菌に強いが、今回の１０００倍の希釈液はあまりにも低濃度。また消毒綿のような有機物にも弱いため、消毒効果はほとんどなくなる。今回の事件の根本的な原因は点滴の作り置きではなく、点滴調合時に汚染された消毒綿からセラチア菌が混入したことだ。作り置き自体が原因とされると、２４時間の持続点滴ができなくなり、今の医療を否定することになる。
http://www.chunichi.co.jp/article/national/news/CK2008062002000061.html
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