看護婦が受け渡しミス、横浜市大病院が調査結果公表


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投稿者 たけしくん 日時 1999 年 1 月 17 日 03:43:12:

とりあえず転載 投稿者:転載君
 投稿日:01月15日(金)17時46分16秒 ■ ★

看護婦が受け渡しミス、横浜市大病院が調査結果公表

 横浜市金沢区の横浜市立大学付属病院で、それぞれ心臓と肺の手術をする予定だっ
た患者を取り違えて手術していた問題で、市と病院は14日、「手術室に患者を運び
入れる際、看護婦同士が患者の名前を十分確認しないまま受け渡ししたため、誤っ
た」との調査結果を発表した。執刀医らは手術中に患者が入れ替わっている疑いをも
ったが、患者がそれぞれ同じような病気を抱えていたため、最後まで手術してしまっ
たという。

 病院によると、患者はともに高齢の男性で、1人は心臓、もう1人は肺を手術する
予定だった。

 通常は看護婦1人が患者の乗ったストレッチャーを運ぶが、手術当日は病棟看護婦
が患者の乗った2台のストレッチャーを1人で運び、手術室の隣にある「交換ホー
ル」と呼ばれる部屋に同時に入れた。

 この看護婦は患者を1人ずつベルトコンベアー状のハッチウェイ(長さ約1メート
ル)に移し、ガラスの仕切りに開いた穴を通して、手術室側の看護婦に引き渡した。
その際、ルールに従って病棟看護婦が患者の名前を手術室側に伝え、受け取る側の看
護婦も復唱したが、互いに呼んだ名前が食い違ったのに気づかなかったという。

 受け渡しのときに手術室側の看護婦が患者の名前を勘違いしてしまったために、別
の窓口で渡されたカルテも別人のものを患者につけて手術室に運び入れた。2人の患
者は11の部屋に分かれた手術室の中で別々の部屋に運ばれた。手術は同時刻に始ま
ったという。

 執刀医や主治医らは、手術の3日前に患者の顔を確認しており、手術の途中で患者
の病状がカルテと違うことに気づいた。立ち会った医者の1人は、患者本人が運ばれ
てきたのか病棟に確認の連絡を入れたが、それぞれ肺と心臓に疾患があったことか
ら、手術を終えてしまったという。また、2人とも手術中に輸血を受けたが、幸い血
液型が同じだったため、輸血事故には至らなかった。

http://www.asahi.com/flash/fnational.html#fnational_850


>野牛博 投稿者:
 投稿日:01月15日(金)15時30分54秒 ■ ★

> 取り違い手術なんて、そもそも医療行為じゃないから
> 業務上過失致傷になるんでは?

間違えた医者って何人いたんですかね、
医者の名前知ってる人おしえてください!

参考:01月15日(金)12時45分41秒




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