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『刑罰を科してまでも責任を問う必要性の有る犯罪とは何だろうか』。『結果責任』を厳しく問うということが如何に合理性を欠く考え方であるかということに気付く必要があります。
今までは、悪い結果を出せばその『過失責任』を科する。法律を簡単に当てはめていたわけですが、今後は『過失』をもっとシビアに認定することが必要であり、『刑罰を科してまでも懲らしめて良い犯人は誰か』ということを考える必要があるでしょう。
社会全体を良くするために、医療における業務上過失だけでなく、過失犯の処罰全体について考え直すべきなのだと思います。
-----東京日和＠元勤務医の日々 から転載---------------------------------------
http://skyteam.iza.ne.jp/blog/entry/514637/#cmt
［看護師さんを苛めて何になる！］業務上過失致死->警察の出番？
2008/03/18 00:00
最初にお亡くなりになった「患者さん」のご冥福をお祈り申し上げます。
あいも変わらず、日本では「医療現場」で事故が発生すると、すぐに警察の出番です。これは現在検討中の「医療事故調査委員会」が、刑事告発するようなルートを残している限り、同じでしょうが・・・その前に数百人が一気に「大惨事」で亡くなりかねない、空港については・・・こんなものです
-----nikkei----------------------
http://www.nikkei.co.jp/news/shakai/20080317AT1G1401U16032008.html
過密空港、悲鳴の管制・人員増えずトラブル続出
日本経済新聞 2008/03/17
管制官の許可なく航空機が滑走するなど、深刻な事故につながりかねない航空管制を巡るトラブルが後を絶たない。管制官と乗務員の交信ミスが主な原因だが、背景には発着回数の増加で過密化する空港で、離着陸を繰り返す航空機をさばく余裕がなくなりつつある実情がある。トラブルを受けて空港に乗務員に分かりやすい標識を設置するなど再発防止に向けた試行錯誤が続いている。(07:00)
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さて、警察が医療現場に捜査に乗り出すと・・・どういう風になるんでしょうかね？個人の責任？
「責任追及」という名の検察当局による、現場の医療従事者への威嚇行為ですね。医療現場で危険と常に隣り合わせ、過重労働にさらされている医療従事者の刑事責任を追及することで、現場の看護師さん、医師、薬剤師、検査技師さんたちは「みんな嫌気」が増すでしょうね。こんな仕組み、管理強化したって、事故再発防止になど役に立つわけない。
「ギリギリのマンパワーのままで、医療従事者たちに無理を強いる、医療行政の貧しさがすべて悪い」のでしょ。
つまり、こんなもの警察の出番じゃないのだ(毒)。過密空港と同じ状態なのに、それを「捜査」したって、何ら予防策になどなるわけないぢゃん！
数年前の「患者さん取り違え事件」も含め、医療現場がとんでもなく「慢性的マンパワー不足」で生じている医療事故が当たり前のことを、警察を呼び出して何が解決するというのだろう？
現状に司法の介入は、『「犯人探し」「処罰」を目的にした責任追及のみになり、原因解明や再発防止は“二の次”になりがちです。その結果、事故の教訓が普及されずに、さらなる事故を生むという悪循環に』なるでしょう。
医療事故の原因解明に警察はいらぬ！必要なのは医学的知識や専門性の高いリスクマネージメント管理の専門職であろう。まして、死亡事故だとしても、「他の医療事故の被害者家族」など、医療事故調査には全く関係があるとは言えないだろう。
たとえるのなら、「殺人事件の被害者家族」だとしても、捜査するのは警察のお仕事」。まして、他の殺人事件の捜査に強力しても、他の殺人事件の捜査に口を挟む行為は、「利害関係」の点からも、捜査の中立性には「有害無益」なことになるだろう・・・(当たり前のことだが、指摘するマスコミがいないのは悲しいことだね)。
僕は、今回の事故を起こした看護師さん、とても気の毒です。きっと、患者さんに回復を一心に願い続けていたと思います。
医療行為をギリギリの状況に放置し続けてきた医療行政や病院管理者に責任を追求しない限り、医療事故は起こり続けると考えています。
↓参考資料
私の視点 小松秀樹 虎の門病院 泌尿器科
｢厚労省第二次試案｣に異議あり
(Medical ASAHI 2008 March p19-22）
------asahi.com------------------------
http://www.asahi.com/national/update/0317/OSK200803170091.html
１６歳の入院患者死亡、警察が捜査 広島・安佐市民病院
朝日新聞 2008年03月17日21時13分
広島市立安佐市民病院（広島市安佐北区）は１７日、入院していた高校１年男子（１６）に対し、看護師が筋肉に注射する予定だった劇薬の鎮静剤「フェノバルビタール」を静脈に投与するミスがあり、患者が約５時間後に死亡したと発表した。同病院はミスを遺族に謝罪したが、死亡との因果関係は不明としている。広島県警は遺体を司法解剖して死因を調べる。
同病院によると、死亡したのは山口県平生町の男子生徒で、原因不明の高熱と全身けいれんを起こし、２月１８日に国立病院機構岩国医療センター（山口県岩国市）に入院。同２６日から神経内科のある安佐市民病院に転院し、意識不明のまま集中治療室（ＩＣＵ）などで治療を受けていた。
同病院は今月１２日から中枢神経の働きを抑制する効果のあるフェノバルビタール５００ミリグラムを１日２回、筋肉注射で投与。１４日には医師らと短い会話ができるまでに回復したという。
１６日は午前１０時から担当看護師が３００ミリグラムを注射する予定だったが、ほかの仕事に追われたため、別の看護師（２３）が代わりに予定より約２０分遅れで注射することになった。この際、筋肉注射するよう注意書きされた処方箋（せん）を確認せず、点滴用の管を通して静脈に投与したという。患者は約２時間後から心拍数が低下して呼吸が弱まり、午後３時２４分に死亡が確認された。
フェノバルビタールには呼吸を抑える効果もあり、厚生労働省医薬食品局安全対策課は「静脈への投与の場合、筋肉注射に比べて少量の投与でも急激に血中濃度が上がるため、死に至る可能性もある」と指摘している。
日高徹院長は記者会見で、「ご冥福をお祈りするとともに、おわび申し上げたい。原因を分析し、対策を徹底したい」と話した。
----sankei--------------------------
http://sankei.jp.msn.com/affairs/crime/080317/crm0803172223019-n1.htm
注射でミス 高校生の患者死亡
産経新聞2008.3.17 22:24
広島市立安佐市民病院（日高徹病院長）は１７日、入院中の高校１年の男性患者（１６）＝山口県平生町＝に対し、筋肉に注射すべき中枢神経抑制剤を誤って静脈に注射するミスがあったと発表した。男性患者は死亡。県警安佐北署は業務上過失致死の疑いもあるとみて調べている。
同病院によると、女性看護師（２３）が１６日午前１０時２０分ごろ、発熱や血圧の低下などの症状が出た男性患者に中枢神経抑制剤「フェノバール注射液」を注射する際、誤って静脈に注射した。男性患者は約５時間後に死亡。死因は分かっておらず、同病院は「男性の死亡とミスとの因果関係は不明」としている。
同剤は国内では筋肉に注射することが定められている。男性患者は全身けいれんなどの症状が出て意識不明になったことから、山口県岩国市内の病院から先月２６日に転院し治療を受けていた。一時意識が回復したが、１５日に発熱し再び意識不明となったという。
同院の日高徹病院長は「起きてはいけない事故が起き、深くおわびする。事故原因を解明し、再発防止に努める」と話していた。
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コメント
2008/03/18 00:49
Commented by jum- さん
お亡くなりになった「患者さん」に哀悼の意を表します。
さて、ヒューマンエラーで問題が生じたときの責任は、
最後に行為を行った人だけに（責任が）あるのでしょうか？
最後に行動した人の責任ばかり取り上げていたら、
最後には、指示はするけど、行動はしない、ということで
患者さん自身が、注射したり、手術したり（ロボットでも操るのか？）しないといけなくなるかもしれませんね。
例えば、費用はかかるけど、静脈注射用、皮下注射用、筋肉注射用とシリンジ製剤を作り、付属する針の長さと太さを注射方法により統一しておけば、間違いにくくなりますよね。
薬剤費や医療費は高騰しますが。
それをさせないのは、最後に行為を行った人の責任ではないと思います。
もし、ヒューマンエラーを起こしたら、例え責任逃れといわれようとも、
システムの改善により、エラーを回避する可能性があったことを主張し、
システムが改善されていればエラーは起こらなかったのに、
システムを改善する注意義務を厚生労働省？や製薬メーカー？や病院管理者？などが、果たさなかったから、事故が生じた。と･･･
それを、続けて、責任は現場に丸投げという体質をどうにかさせないと、いけないと思います。
現場に責任を投げるなら、現場にお金もしっかり投げてください。
- 逮捕も起訴もされていない段階での全国報道 「注射後高校生死亡」 再発防止につながる報道が望ましい どっちだ 2008/3/18 15:27:06
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