「医師不足」というフレーズを、私たちはこれまでに何度も耳にしてきた。「医師不足」とは、地方の病院や小児科、産婦人科、救急などの特定の診療科で医師が不足し、地域のニーズに応えられなかったり、病院経営が成り立たなくなるような状況を指している。

過去20年間に50％近く増えた日本の医師数

　ところが、医師の数を調べてみると総数は年々増加傾向にあり、1990年に約20万人であった総医師数は、過去20年で50％近く増加している。問題は「医師不足」ではなく、「医師の偏在」なのだという見解を政府も示している。

　これは、現行の医療制度と医師のキャリアシステムのもとでは、地域の人口や疾病構造に対応して医師が適切に配置されていないことを示唆している。

　初めに、日本では、医師の研修先と専門となる診療科がどのように決まるのかを簡単にまとめてみたい。

　医学生は医学部での6年間の医学教育と臨床実習を経て、医師国家試験に臨む。国家試験に合格した医学生は2年間の臨床研修を受けることが義務づけられている。臨床研修先を決めるためにはマッチング制がとられていて、医学生が希望する臨床研修病院を提示することによって研修先が決められる。

　医学生は研修先を選べるようになり、地方の大学病院の医局ではなく都会の総合病院に希望が集中するようになった。現行の臨床研修制度は2004年に始まったが、研修病院として人気のない病院では重要な働き手である研修医が募集人員に満たず、この制度が「医師不足」を加速させる一因になったと言われている。

　臨床研修制度は見直しが行われてきたが、特定の診療科に専門医数の上限を設けるなどの措置はとられていない。したがって、ほとんどの診療科で医師数が増加する一方で、“足りない”とされる産婦人科医と外科医の数は減少傾向、内科と小児科は横ばいという状況にある。

　諸外国の例を見ると、医師になる入り口の段階で各診療科への配分と選抜が行われている。例えば、産婦人科のポストは4人、脳外科は5人などと専門医の数に上限が設けられている。

　数は、地域の人口や疾病構造に対応して決められていて、どこに、どの専門医が何人必要なのかを政府や各専門学会などが臨床データや指標をもとに計画して決めている。研修医が人気の診療科を目指しても、必ずその専門医になれるとは限らない。

　一方で、第2回で述べた通り、日本は先進国の中でも稀なフリーアクセス制を特徴とする国であり、患者が自分の健康状態ないしは病状を正確に認識しないまま自由に専門医を訪ねていることで、医師側に無用な混雑を引き起こしていることが指摘されている。

　一般に、病院に来る患者の8割はプライマリ・ケア（1次医療）で対応できる、すなわち病院の専門医を訪ねる必要がないと言われている。

ほかの専門医がプライマリ・ケアを行う日本

　プライマリ・ケアとは、日常的で身近な病気やけがについて、総合診療医 が内科、外科、小児科、婦人科などの診療科を網羅して診療する医療サービスである。患者が高度医療を必要とする場合、病院の専門医を紹介する役割も担う。

　世界の100カ国以上では、プライマリ・ケアが各地域の診療所で総合診療医によって提供される仕組みが確立されている。

　一方、日本ではフリーアクセス制をとっているため、大病院、中小病院、診療所など、基本的にどの医療機関もプライマリ・ケアを提供する状態にある。多くの場合、総合診療医のトレーニングを受けた医師ではなく、特定の診療科を専門とする医師がプライマリ・ケアを行っている。

参照：澤憲明「これからの日本の医療制度と家庭医療」

世界を見ると、総合診療医を基礎とする体制が1980年代に各国で確立した。厚生労働省によると英国では総医師数の約30％が General Practitioner（総合診療医、家庭医、以下GP）であり、フランスでは約50％、ドイツでは約30％が総合診療医である。一方、日本は、いまだ病院に勤務する専門医主流の構造を維持している。

　プライマリ・ケアを日本でも制度として確立しようという試みは1980年代にもあったが、反対意見が出され実現に至らなかった経緯がある。

　しかし、「医師不足」「医師の偏在」といった問題が叫ばれるなか、国民それぞれが「私の総合診療医」を持つという仕組みをもう一度考えてみてはどうだろうか。

　ここで、プライマリ・ケアを行うGPが医療のベースを支えている英国、日本と同様にフリーアクセス制を特徴としているオーストラリア、そして、比較的最近になって総合診療医によるプライマリ・ケアの仕組みを制度化したフランスにヒントを探ってみたい。

　英国では National Health Service（国民保険サービス＝NHS）が「無料で公平な医療を全国民に」を理念に据えて国営の医療サービスを提供している。

　しかし、日本の医療制度と決定的に違うのは、医師がGPと病院に勤務する専門医とに分かれていて、それぞれが役割を発揮できるような医療制度と医師のキャリアパスが整備されている点だ。

中小病院、大病院への患者の流れを制御するGP

　GPはプライマリ・ケアを行う専門医として、日常の健康問題や緊急性を要さない疾患の治療に当たる。病気を診断して治療するだけではなく、健康維持・増進や予防指導に当たる役割も担っている。

　例えば、風邪や呼吸器系の問題を訴える患者には禁煙を勧め、糖尿病予備軍とされる患者には食事指導を行う。

　また、基本的に、2次医療（専門医の診療や入院を伴う医療）、3次医療（2次医療でも対処できない高度先進医療）を担う中小病院、大病院で診察を受けるにはGPの紹介が必要とされている。

　したがって、中小病院や大病院への患者の流れをGPがゲートキーパーとなってコントロールしている。

　また、プライマリ・ケア先進国であるオーストラリアでは、日本と同様にフリーアクセス制を維持しているが、その国民の9割がまず総合診療医を受診している。地域に質の高いプライマリ・ケアが整備されていれば、フリーアクセスを制限しなくても総合診療医制度が地域に定着することを体現している。

　さらに、2005年に緩やかな総合診療医制度を導入したフランスでは、国民に総合診療医の登録を義務づけた。導入に際しては、国民が医師を選ぶときに制約を設けないという措置をとった。

　例えば、診療所に勤める総合診療医を登録してもよいし、大病院の専門医を選択してもよい。また、地理的な制約もないため、自宅近くの医師を選んでもよいし、勤務先に近い医師を選んでもよい。

　さらに、自己負担額を増加すれば、登録した総合診療医以外の医師の診察も受けられるような制度とした。

　制度導入後は、結果的に85％以上の国民がまず登録した総合診療医の診察を受け、大病院の専門医の診察が必要な場合は紹介状を得て受診をしている。総合診療医制度はフランス国民にスムーズに受け入れられたと言えよう。

　日本プライマリ・ケア連合学会理事の葛西龍樹教授は「患者にとって、総合診療医制度を導入する最大の利点は、何よりも一人ひとりが安心感を持てることである」と話す。

大病院の混雑は大きく改善

　自分の既往歴や体質、家族構成、気持ちまでを理解した医師が近くいれば、突然訪れる体の不調についても、気軽に相談でき、必要であれば的確に専門医を紹介してもらえる。情報が限られるなか、自分で医療機関を探すことや、どこに相談したらいいのか分からず不安な気持ちを抱き続けるようなことはなくなる。

　また、患者の負担となる重複検査・投薬や病院のたらい回しといった問題も解決されていく。そして、医療ニーズの8割が総合診療医によって対応されるため、大病院の無用な混雑が解消され、先進高度医療が、それを必要とする患者に適切かつ効率的に提供されるのだ。

　今年4月、厚生労働省は外科専門医、産婦人科専門医などと同じように総合診療専門医という新しい専門医を認定し、養成することを正式に決めた。

　しかし、総合診療医が真にその役割を担っていくためには、次の2つが同時に求められる。

（1）良い総合診療医が育ち地域で活躍できるように、医師の教育とキャリアシステム、診療報酬制度を整備すること。
（2）プライマリ・ケアが患者の流れをコントロールするような医療のしくみにすること。

　当初の試みから30年の時を経て、総合診療医が特定領域の専門医や他職種の医療従事者と連携して日本の新たな医療制度の柱となっていき、医師の偏在の解消と無駄の少ない医療サービスの実現に貢献することが大きく期待されている。
http://jbpress.ismedia.jp/articles/print/38561

植物人間か、死か……【バンコクの忘れられない日】

バンコクの日本語情報誌『ＤＡＣＯ』の発行人、沼舘幹夫さんは在タイ25年。その沼館さんがバンコクで出くわした「忘れられない１日」を回想します。

午後7時半、携帯電話が鳴った

?中山和夫さん（仮名）という3年越しでつきあっていた仕事仲間がいた。フリーのデザイナーで、当時45歳。よく朝方まで飲み明かした。

?仕事中の集中力は恐ろしいぐらいだったが、その日の予定が終了すると、右手でおちょこを持つふりをしてこっちの目をみてニッと笑いながら、その手をクイッと口元にもってゆくのが常だった。

?土曜日午後7時半。事務所にいたのは日本人スタッフの和美（仮名）と私だけ。携帯が鳴った。中山さんからだ。

?きっとこれから飲みに行こうって話だろう。こちらも別件で、これからイタリアンレストランで他のスタッフと合流するところだった。

「はいはい、中山さん。なーに？」

「あうううおおおはぁぁぁ、はぁ、はぁ、ああああああああ」

「どうしたんですか？?また変な声出して」

?ふざけているのかと思った。

「うううううらららああああっ、らぁうううやああああああ」

?酔っ払っているにしては様子がおかしい。脳溢血か！

「中山さん！?しゃべれないんだね！?そうだね！?今、アパート？?家？」

「い、いいいいいいいい。い、いっ。あぁあぁ」

?家なら小学校2年の娘さんが同居しているはずだ。

「中山さん、マミちゃん（仮名）いる!??代わって。マミちゃんに代わって！?わかる！」

「……もしもし」

?マミちゃんがいた。

「マミちゃん、パパどうしたんだ！」

「あのね、パパね、テーブルから落ちた携帯電話を拾おうとしてかがんだら、そのまま椅子から倒れて、口からブクブク泡を出しているの」

?感情が消し去られた声で、マミちゃんが応えた。

小学校2年生の娘に委ねられた命

?脳溢血に違いない。中山さんは普段から血圧が異常に高かった。

?タイで医療保険に加入しようと必要な検査を受けたら、担当のタイ人医師は検査結果を見たとたん椅子を蹴って立ち上がり、「なにが保険だ！?いますぐ倒れても不思議じゃない。病院へ直行しろ！」と、どなったことがあったと聞いたことがある。もちろん直行していない。

?本人は、個体に応じて生態は万別だから、医者の言うことを鵜呑みにする必要もないと涼しい顔をしていた。それでも血液サラサラ効果があるといわれるクエン酸を服用したり、独自の予防は心がけていた。

「マミちゃん、ちょっとそのまま待ってて！」

?事務所の机上にあった電話帳を開き、日本語の通じる私立病院を探し、救急車の呼び出し番号をマミちゃんに伝えた。タイ人の母親を持ち、現地の学校に通っているマミちゃんは、タイ語を不自由なく話す。

「マミちゃん、いいかい。今から言う番号に電話して救急車を呼ぶんだ。おじさんはマミちゃんの家を知らない。マミちゃんが家の場所を説明しなければならない。10分後にマミちゃんに電話するから。いいね」

?中山さんとタイ人の奥さんは当時別居中で、奥さんは日本にいた。小学校2年生のマミちゃんがうまく家の場所を説明できるだろうか。トイレに行って手を洗い、気持ちを落ち着かせた。

救急車到着までに数時間が費やされ……

?10分経った。マミちゃんに電話する。通話中だ。そこへ、タイ人スタッフがひとり事務所に現れた。彼は中山さんとも飲んだことがある。

?15分。まだ通話中だ。何をやっているんだ。脳溢血の後遺症はどれだけ早く病院に搬送されたかにかかわる。

?20分後。やっと出た。

「マミちゃん、救急車はマミちゃんの家に向かっているの？」

「あのね、救急車代が払えるか、治療費が払えるか、それから保険？?いろいろ聞かれた。それであとからまた電話するからって言って切ったの」

?なんてこった！?私立病院は金が払えるかどうかはっきりしないと取り合ってくれない。マミちゃんはお金のことはわからないし、保険のことは理解できない。

「マミちゃん、とにかく、すぐもう一度、さっきの番号に電話して救急車を回してくれるよう、お願いして。今すぐかけて！」

?すぐにタイ人スタッフに病院へ電話させた。

「今、救急車を依頼しているマミという少女と話している救急スタッフがいるはずだ。お金のことはこっちが責任持つし、こちらも病院に向かう」

?足元にうずくまる瀕死の父親と一緒にいる小学校2年生に、金はあるか、保険に入っているかと、電話で聞くことじゃないだろう！となじろうと思ったが、彼らには彼らの流儀があるのだ。たが、つべこべ人道だ、倫理だと言ってつまらない時間を費やすのは、愚か以外のなにものでもない。

?タイ人スタッフと和美の3人で病院へ着いたとき、まもなく10時を回ろうとしていた。救急車はまだ到着しない。病院へ来る途中でマミちゃんに電話をしたら救急車はまだ家に着かないという。中山さんの家はミンブリ県にある。片道１時間近くかかる。

?最寄の病院からすぐ来てくれる救急車を手配すべきだったろうかと鼓動が高鳴る。

?11時ごろ、救急車が到着。すぐ集中治療室へ。呆然としているマミちゃんの肩を抱いて、まずは「よくやった」と励ます。奥さんの妹さん夫婦も一緒に来た。

植物人間で生きてゆくか、死を選ぶのか、どっちなんだ……

?集中治療室へ続くカーテンの中で、いつもとは別人のように中山さんが暴れている姿がチラリと見えた。目をカッと開いて両手両足をバタバタさせ抵抗している様子は、植物人間になるぐらいなら死なせてくれ、と手術を拒否しているかのように見えた。

?30分後、集中治療室の一室に、頭を剃られ、昏睡している中山さんがいた。

?担当医に呼ばれ、CTスキャンの画像を見せてもらった。何枚かの画像のうち、左脳の3分の2に出血が広がっているものがあった。

「今、手術しなければ死にます。手術しても半身不随。最悪、植物人間です。どうしますか？」

?医者に判断を求められ、中山さんの生死は自分が握っているという状況に衝撃を覚えた。

（半身不随か植物人間で生きてゆくか、死を選ぶのか、どっちなんだ、中山さん）。

「身内の方ですか？」医者が聞いた。

「仕事仲間」と答えた。

?身内でなければ決断してはいけないということがわかって正直、安堵した。マミちゃんは未成年だから承諾書に署名できないということもわかり、心から安堵した。

?30分後、日本にいる奥さんに連絡がとれ、手術の承諾書はファクスで交わされた。

?手術代を含めた金銭のことについては我々と明確に取り決めが交わされ、その後に手術の準備が整った。すでに０時半だ。

?マミちゃんは和美の膝の上で眠っていた。中山さんが倒れたのが午後7時半。手術開始までに何時間かかったのだ。午前3時ごろ手術は済んだ。

?劇的な回復は見込めないのは、もうわかっていた。

今日から、半身不随か植物人間に……

?それぞれ家路についた。私とタイ人スタッフは事務所の近くで「ビールでも飲むか」とお粥屋に腰を下ろした。彼にとっても、ハードな一日だった。

?二人で昨日までの中山さんの思い出を語り合い、ビールを何本か立て続けに空けた。店が仕舞い、5時ごろ、近くに住む日本人スタッフ、淳子（仮名）のアパートにビールを買って押しかけた。

?それからずっと、淳子のアパートのベランダで飲んでいた。8時ごろ、会社の総務のタイ人に電話して事情を話した。タイ人スタッフは始終黙って聞いていた。

「あんなに熱心に、他人の会社のことを手伝ってくれた中山さんなんだよ。いつも飄々として明るかった中山さんが……」込み上げてきた。

「今日から、半身不随か植物人間に……なるんだ」言葉にならなかった。

「……なるんだ」は、誰にはばかることなく嗚咽していた。

※中山さんのその後については、後日改めて報告します。

（文・沼館幹夫?撮影／『ＤＡＣＯ』編集部）
http://diamond.jp/articles/-/41139?page=5