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日経メディカルブログ：今高城治の「医療と生命倫理のパンセ」
2012. 6. 5
医師に隠れて車を運転するてんかん患者への対応
著者プロフィール
今高城治（獨協医科大学小児科講師）●いまたか じょうじ氏。獨協医科大学医学部卒、慶應義塾大学文学部（哲学）卒、医学博士。小児神経学会評議員。現在、慶應義塾大学法学部（通信教育課程）に在籍し政治学を専攻中。
ブログの紹介
文明と医学の進歩は人類に本当の幸せをもたらすのか？超重症児医療に従事しながら、哲学・倫理学・法学を修める今高氏が、独自の世界観を背景に現代の倫理、哲学、思想、サイエンスに対する諸問題を論考していきます。
2011年4月に栃木県鹿沼市で小学生6人が犠牲となった、てんかん発作による交通事故から1年余りが経過しました。事故後、被害者のご遺族、日本てんかん協会、日本てんかん学会、法務関係、都道府県公安関係などさまざまな関係者が、発作性疾患をもつ人の運転のあり方について、議論を繰り返してきました。そんな中、今年の4月12日にはふたたび、軽ワゴン車が暴走して歩行者7人を死亡させ、多くの負傷者を出すという大変痛ましい事故が、京都市東山区で起きました。
報道では、京都の事故の加害者はてんかんの治療を受けていたということですが、事故の直接の原因が発作であったかどうかは現在も捜査中です。しかし、二つの事故に共通するのは、「適切な手続きを経ずに免許を取得した人による交通事故」であったことです。
多くのてんかん患者は、2002年6月1日に改正された現行の道路交通法に従って、適切な自己申告のもと運転免許の取得や取消を行っています。そんな中、発作が抑制されておらず、本来なら免許取得が認められないはずの人が、自動車事故を起こすことは、許される事ではありません。
事故後、「てんかんは自己申告」という現行の運転免許取得制度に対し、より厳格な（確実に不正取得を防げる）運転免許交付制度を要望する声が出ていますし、てんかんであることを申告せずに運転免許を不正取得して死傷事故を起こした場合には、危険運転致死傷罪による厳罰を適用できるよう、刑法の条文を改正しようとの声も高まっています。
患者やその家族、支援者が中心となって構成する「日本てんかん協会」は、昨年の栃木の事故後、てんかんのある人に対し、適切な治療を受けられるよう助言・援助することや、法に則った運転免許取得に関する啓発が必要との提言をしました。てんかん治療にかかわる医師が多く所属する「日本てんかん学会」も、てんかんのある人が法律に基づいて運転免許を取得・更新することで、公共交通の安全向上に寄与すべきとの声明を出しました。
運転が心配なのはてんかん患者に限った話ではありません。このことは過去のブログ（「運転が心配なのはてんかん患者に限らない」）を参照いただきたいところですが、運転者の法的責任の根本にあるのが、「自動車教習所に入所する際や、免許申請時に行われる病状申告は個人の社会的な義務である」ということです。従って、何らかの発作性疾患があり、自動車を運転することの危険性を自ら認識していながら交通事故を起こした際には、当然、刑事・民事的な責任が問われることになります。
免許の取得／更新時に診断書の添付を義務づけた時期も
疾患の自己申告が前提となっている現在の運転免許取得システムでは、発作性疾患を完全にスクリーニングすることが不可能であることは言うまでもありません。
実はこの議論は1950年代から続いています。1960年代中ごろ、精神病者とてんかん患者による数件の交通事故があり、これらの人の免許取得を徹底的に禁止すべきとの世論が起こりました。これを受け、1967年4月には、自動車運転免許の申請と更新にあたって「精神病者、精神薄弱者、てんかん病等でないことの診断書」の添付を義務づける法案が、当時の精神保健病院協会の意見を無視して、異例の速さで可決されました。
当時は年間900万人ほどが、免許の取得／更新をしていましたが、新しい法律に対応するため急きょ建てられた教習所門前の仮設診療所で、問診のみの1分診療を受け、診断書を作成し提出することになりました。しかしこれは結果として、スクリーニングの機能を果たしませんでした。疾患のある人も、主治医ではなく門前診療所で簡単に診断書をもらって申請している実態が明らかになったからです。
そうはいっても、実際問題として、免許の取得／更新希望者全員にその場で脳波検査をするようなことは不可能でした。この法律は施行から11カ月たらずの翌年3月に廃止されました。
以降は元の“自己申告制”に戻り、運転適性に支障があると自己申告した人は専門医による「臨時適性検査」を受けるというシステムが強化されました。
運転の危険性の説明は必ず家族にも
現行法では、運転免許を不正取得しても処罰の対象にはなりません。それを知っていて、運転適性がないのに運転免許を不正取得している患者が多数いるとの指摘があります。その根拠は、運転に支障を来たしうる発作性疾患、例えばてんかん、低血糖を伴う糖尿病、意識障害を伴う不整脈、パニックなどの有病率から算出した運転適応年齢の患者数よりも、各都道府県公安委員会に提出されている自己申告数がかなり少ないという事実です。もちろん、運転をしない患者は免許の申請をしないため、結果的に自己申告数が少ないだけとみる意見もあります。実態を示す数的データを示したいところですが、現時点では正確な数値はありません。
運転の適性がない患者を診察した医師に、都道府県公安委員会への通告を義務づけることについては、否定的な意見が多くあります。「運転適性がない」と診断されると、患者が医療機関を訪れなくなる、医師に発作があるという事実を申告しなくなる、患者の利害を大きく左右する診断であるため、医師と患者の関係が悪化する、医師も、運転適正についての診断書を書きたがらない、診断を誤った際に訴訟になる、など、数多くの問題が懸念されるからです。
免許の取得／更新の際に診断書の提出を義務づけたとしても、1967年の様な混乱に再び陥るだけでしょう。ならばてんかん患者の免許取得を禁止すべきだという極論も考えられるでしょうが、そもそも、自己申告をせずに免許を不正取得するような人は、事故に対する意識が低いことが多いと予想されるので、路上に無免許運転者が増加する結果になるという懸念があります。
こうしたジレンマもあり、現状では、運転という「社会的行為」に自身が適格であるか否かについての自己申告を義務づけるシステムが、個人のモラルを前提として運用されているのです。
「先生からも説明してください」
それでは、医師が患者家族から「発作や事故が心配なので運転をやめさせたいのですが…先生からも説明してください」といった訴えを受け、間接的に患者が運転している事実を知った場合は、どのように対応すればよいのでしょうか。
ここで少し見方を変えてみます。一般道を走行する車の中に運転適性のないドライバーが紛れている現状で、最も正確にスクリーニングできる人は誰でしょうか。答えは、まず患者本人であり、次にその家族でしょう。そして3番目は、多くの疾患に携わる医療従事者なのではないでしょうか。
ですから医療に関わる者は、疾患の種類を問わず、車の運転に危険性があると認識される患者には、必ず家族を交えて運転の危険性と社会的責任を説明して運転をさせないよう働きかけ、その旨を診療録に記載するべきだと私は思っています。
医師による告発、どのように法解釈すべき？
しかし、医師の前では治療に前向きで、発作があることを隠さず説明し、「運転はしません」と言っている患者が、その病院に自分で車を運転して来ており、それを医師が偶然知るといったケースもあります。運転適性のない患者が運転していることを知った場合、医師はどのように対応すべきでしょうか。ここから先は私見になりますが、法解釈を交えて論じます。
まずは、患者本人に対し、都道府県公安委員会へ自己申告して自ら免許を取り下げる、あるいは、適性検査を受けるように根気よく説得することです。なぜ患者本人かと言えば、医師は刑法134条で「業務上知り得た他人の秘密」を漏らしてはいけないと規定されているからです。
しかし、その患者が、運転の危険性を認識していながら、どうしても運転をやめない場合はどうでしょうか。医師の守秘義務を遵守すべきでしょうか。私は、医師自らが公安委員会に告発すべきだと考えます。通告後、検察官または司法警察員は刑事訴訟法241条および242条に従いその患者の調書を作成し、速やかに刑事的責任を判断することが義務づけられています。
さらに刑法35条には「正当行為は違法性が阻却される」との記載があります。このケースの場合、医師による通告は正当行為であり、違法性はないと考えられます。
もちろん実際には、患者への説得のみで、公安委員会への通告はしないという選択もあるでしょう。刑事訴訟法239条1項には、「何人も犯罪のおそれがある場合は、告発できる」とありますが、これは「告発できる」であり「告発しなければならない」ということではありません。ただし、同239条2項では「公務員の場合は告発しなければならない」とあり、公務員医師の告発義務については、議論の余地があります。
また、この場合の運転行為が239条1項の「犯罪のおそれ」に該当するかどうか、という論点もあるとは思います。しかし、運転適性のない患者の運転行為を、個人情報や守秘義務の制約を越えて医師が告発することは、刑法、刑事訴訟法上何ら問題のない行為であるばかりでなく、むしろ積極的に励行すべき行為ではないでしょうか。
医療者としての倫理から言っても、事故が起きたときに、その危険性を知りながら告発しなかったというより、告発したにも関わらず運転を阻止できなくて事故が起きてしまった、という方が、社会的に望ましいと私は考えます。告発した結果、もし裁判で訴えられるようなことがあっても、民事上の賠償責任を問われることは、まずないでしょう。
罰則はなく不法行為には該当しない
てんかん協会では、不正に運転免許を取得した者が重大事故を起こしたことを問題視する一方で、特定の疾患を対象とした厳罰化は疾患名による差別を助長するものだとの意見も表明しています。この先どのように世論が変わっていくかは分かりませんが、今回の事故を契機に、発作性疾患の患者に対する不正免許取得を厳罰化すべきとする動きと、現状のまま啓蒙が大切だとする、相反する大きな二つの動きが共に活発化しています。
明らかなことは、問題の対象は「法規定を守らない不正取得者」による交通事故に限られるということです。私としては、運転免許取得の適性に対する自己申告が、モラルに基づいた努力義務規定の扱いであり、罰則はなく不法行為には該当しないという点に違和感を覚えます。ここは、法整備の不徹底と不完全としか言いようがなく、今後、国会を通じて立法的に解決すべき問題だと考えます。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/imataka/201206/525154.html&pr=1
2011. 6. 27
運転が心配なのはてんかん患者に限らない
著者プロフィール
今高城治（獨協医科大学小児科講師）●いまたか じょうじ氏。獨協医科大学医学部卒、慶應義塾大学文学部（哲学）卒、医学博士。小児神経学会評議員。現在、慶應義塾大学法学部（通信教育課程）に在籍し政治学を専攻中。
ブログの紹介
文明と医学の進歩は人類に本当の幸せをもたらすのか？超重症児医療に従事しながら、哲学・倫理学・法学を修める今高氏が、独自の世界観を背景に現代の倫理、哲学、思想、サイエンスに対する諸問題を論考していきます。
前回のブログに続き、2011年4月18日、栃木県で自走式クレーン車を運転したてんかん患者が発作を起こし、対向車線の歩道に乗り上げ小学生15人の列に突っ込み6人が犠牲となった事故について考えました。
この事故でにわかに、世間の注目がてんかんに集まり、急遽、日本てんかん協会や日本てんかん学会から声明が発せられました。しかし、今回の事故を受けて迅速な声明を発したのはてんかんに関連した団体のみでした。
ここで一つ考えておかなければいけないことがあります。発作性に意識や運動障害を起こす可能性のある疾患は、てんかんに限らないということです。
糖尿病、脳卒中、高血圧、心筋梗塞、躁うつ病、パニック障害、低血糖、ナルコレプシー、電解質異常症、一過性脳虚血発作、不整脈、失神…。もちろん疾患の重症度によって患者さんの病状は千差万別ですので、これらの疾患の患者さんによる運転が一概に危険だというつもりはありませんが、現実には事故が起きています。
例えば、2006年5月に開催された第49回日本糖尿病学会では、糖尿病患者の0.5％が、低血糖による自動車事故を経験している、という実態が報告されました。2009年12月には3.5トントラックが13台もの乗用車を巻き込む交通事故が起こり、7人が重軽傷を負いました。加害者であるトラックの運転手は、低血糖に伴う失神状態にありました。
国内外の報告を複数確認したところ、自動車運転者の交通事故のうち内因性疾患が原因とされるものは、報告によって0.4〜10％前後となっています。そのうち大半を占めるのが虚血性心疾患と脳卒中です。
てんかんの有病率は、小児期と50歳以上で高くなっています。高齢化社会に突入しつつある日本では、今後、高齢のてんかん患者数がさらに増加することが予想されます。同様に、虚血性心疾患、脳卒中、糖尿病、急性精神病などの発作性症状を来たしうる疾患の患者数も近年増加傾向にあります。発作性症状に関連する交通事故の増加は、近い将来大きな社会問題となることでしょう。
我々医療者も、発作を起こす可能性のある疾患にかかわる際には、日常的に起きている交通事故の背景にこれらの疾患が密接に絡んでいることを認識しておかなければなりません。
再認識したい薬物の影響
もう一つ、運転に影響を与える因子として忘れてはならないものに「薬物」があります。道路交通法第66条には「何人も、過労、病気、薬物の影響、その他の理由により正常な運転ができないおそれがある状態で車両等を運転してはならない」と規定されています。
この場合の薬物とは、何も非合法の薬物に限りません。抗ヒスタミン薬、抗不安薬、抗うつ薬、抗精神薬、抗てんかん薬、筋弛緩薬、抗コリン薬、など様々な市販薬、処方薬が該当します。
抗ヒスタミン薬の服薬下での運転を、ドライビング・シュミレーターを用いて実験した例では、運転者は無自覚の眠気をもよおし、自動車の運転に必要な周囲の状況判断や認知能力（インペアードパフォーマンス）の低下を来したという結果が知られています。既に米国では、抗ヒスタミン薬を内服して自動車事故を起こした際には、処罰の対象となることが定められています。
医薬の進歩は様々な疾患の方々のQOLを向上させました。薬を服用中の方が運転をする機会は、日常的にあり得ることです。薬を処方する医療者には通常の医療と並行して、様々な薬物の負の影響を説明する義務があります。
花粉症やアレルギー疾患の治療薬のみならず総合感冒薬にも含まれている抗ヒスタミン薬や、眠気をもよおす様々な薬のたぐいが、自動車の運転に大きなリスクを生むことを、医療者はより広く社会に啓発する必要がありそうです。
てんかん発作による事故を防止するには
話は戻りますが、てんかん発作にかかわる自動車事故を起こさないためにはどうしたらいいのでしょうか。てんかん専門医の立場から考えてみました。
現状の日本では、てんかんを持病とする方でも、適切な治療を受け運転適性があると考えられる病状なら、医師の診断の下、自動車運転免許が正式に交付されます。これは2002年6月より実施された新道路交通法（文末の表）で定められています。
しかしこれは、発作性疾患を自ら申告した受験者に「運転適性相談」を実施し、適性を認められれば、免許の取得が可能になるというもので、あくまでも本人の申告に基づいた仕組みです。つまり、発作性疾患があること自体を本人が申告しなければ、コントロール不良な患者さんでも運転免許を取得できてしまうのです。
また、一口にてんかんと言っても、その症状には様々な分類があります。小児良性ローランドてんかん、欠神発作、成人の側頭葉てんかんなど十分治癒を期待できるタイプもありますし、若年性ミオクロニーてんかんなど、きちんとした服薬があれば日常生活に制限を必要としないタイプもあるのです。
その一方で、抗てんかん薬を3種類以上服薬しても発作のコントロールが難しい難治性てんかんの方も少なからずいらっしゃいます。これらコントロール不良な難治性てんかんの方は、残念ながら運転には適しません。
このように様々な症状を有するてんかん患者に対して画一的に規制をかければ、運転適性のある多くの患者さんが運転できなくなってしまう可能性もあります。ここはやはり、医師がコントロール不良なてんかん患者をスクリーニングする仕組みが必要だと思います。
医師に報告を義務付ける地域も
海外の状況をみると、米国のオレゴン、ペンシルバニア、ニュージャージー、ネバダ、デラウェア、カリフォルニアの6つの州では、医師がコントロール不良なてんかん患者を診断した場合、州の自動車担当部局へ報告することが義務付けられています。
医師に個人病名の申告を義務づける、というのは日本の現状からするとかなり思い切ったやり方で、患者のプライバシーを保護するための厳重な管理も必要になります。しかし、この仕組みがあれば、コントロール不良なてんかん患者さんによる運転をかなり確実に防げます。また、より多くのてんかん患者さんが、専門医による薬物療法を受けるようになるという効果もあります。
この6州では、コントロール良好であるという主治医の同意書があれば、多くの場合、日本よりも短い1〜2年の発作消失期間をもって、正式に運転免許が交付されます。ただし免許の効力は1〜5年で、患者は更新の都度、主治医の同意書を取り付ける必要があります。運転適性を認めるにはどれぐらいの発作消失期間やどのような限定条件が必要かという判断は、患者の病状を診察する専門医の裁量に任されています。
また英国では、てんかんのみならず、慢性の統合失調症、躁病、不安性障害、うつ病、ナルコレプシー、閉塞性睡眠時無呼吸症候群など、様々な疾患ごとに自動車運転の適性診断に関するガイドラインが設けられています。疾患名のみで一律に運転の許可、不許可が決まるのではなく、医師が関与しながら個々の病状に応じた対応をとっているのです。
こうしたスクリーニングのシステムやガイドラインがあれば、患者さん自身も、ご自分の発作性疾患が運転においてどのような危険性を持つのか、専門医と十分に話し合う機会をもつことができます。安全運転に対する自覚を促すことにもなりますし、治療継続の大切さを再認識する機会にもなるでしょう。
米国の6州のような思い切った形がよいかどうかは分かりませんが、日本でも、せめて英国のような自動車運転免許の申請許可基準が設けられ、医師のコントロールの下、様々な発作性疾患の患者さんが、より安全に自動車を運転できるような時代が早く来てほしいと願っています。
（表1）新道路交通法・施行令・運用基準抜粋（2002年6月1日実施）
道路交通法
次に掲げる病気にかかっている者は、免許を与えず、又は六月を超えない範囲で免許を保留することができる。
（イ）幻覚の症状を伴う精神病であって政令で定めるもの
（ロ）発作により意識障害又は運動障害をもたらす病気であって政令で定めるもの
（ハ）その他に自動車等の安全な運転に支障を及ぼすおそれがある病気として政令で定めるもの
（ニ）アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
道路交通法施行令
上記（イ）の「精神病」とは？
統合失調症で自動車等の安全な運転に必要な認知、予測、判断又は操作のいずれかに係わる能力を欠くこととなるおそれがある症状を呈しないものを除く
上記（ロ）の「発作」とは？
1．てんかんで発作が再発するおそれのないもの、発作が再発しても意識障害及び運動障害がもたらされないもの、並びに発作が睡眠中に限り再発するものを除く
2．再発作の失神で脳全体の虚血により一過性の意識障害をもたらす病気であって、発作が再発するおそれがあるもの
3．無自覚性の低血糖で人為的に血糖を調節することができるものを除く
上記（ハ）の「その他」とは？
1．そううつ病でそう病およびうつ病を含み、自動車の安全な運転に必要な認知、予測、判断又は操作のいずれかに係わる能力を欠くこととなるおそれがある症状を呈しないものを除く
2．重度の眠気を呈する睡眠障害
運用基準
てんかんで運転適性があると判断される場合
1．発作が過去5年以内に起こったことがなく、医師が「今後、発作が起こるおそれがない」旨の診断を行った場合
2．発作が過去2年以内に起こったことがなく、医師が「2〜3年程度であれば、発作が起こるおそれがない」旨の診断を行った場合（2〜3年後に主治医の診断書を提出するか、再び臨時適性検査を受ける必要がある）
3．医師が、1年間の経過観察の後「発作が意識障害及び運動障害を伴わない単純部分発作に限られ、今後、症状の悪化のおそれがない」旨の診断を行った場合
4．医師が、2年間の経過観察の後「発作が睡眠中に限って起こり、今後、症状の悪化のおそれがない」旨の診断を行った場合
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/imataka/201106/520094.html
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