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日本を滅ぼす「ムダな医療」米国では激減のワケ
もはや世界では常識の「チュージングワイズリー」とは何か？
2019.4.12（金） 室井 一辰
米国で進む「チュージングワイズリー」の動きをご存じか？ 近年、医療分野において増加している「メリットよりもデメリットが上回る医療行為をリスト化する活動」のことを、そう呼ぶのだという。最前線をいく米国では、世界的に権威のある医学会などが率先してリスト化に協力している。2014年に250項目程度だったリストは、5年経った2019年現在、およそ300項目が追加され、計550項目ほどにまで増えた。医療経済ジャーナリストである室井一辰氏が、その背景を紹介する。（JBpress）
（※）本稿は『続 ムダな医療』（室井一辰著、日経BP社）の一部を抜粋・再編集したものです。
医療情報が氾濫するネットの海
私はかれこれ20年近く、医療分野の取材や記事執筆を重ねてきた。そうした経験もあって、身近な人から医療について相談を受けることも多い。病気になると大抵の人はまず、インターネットを使って医学的な知識を深めようとするはずだ。
いま、インターネット上にはあらゆる情報があふれている。だが、玉石混交の膨大な情報の海の中から、正しいものを見つけるのは至難の業だ。結局は、インターネットの海を漂うことに疲れ果て、日々取材を重ねる私のところに相談に来る方も多い。
相談に来る人たちの声を聞くにつけ、インターネット上にはなぜ有益な医療情報が少ないのかと、問題意識を募らせている。医療という「大海」の中には、受けないほうがいいという治療もある。それを一つの海図として知っておくことが、誰にとってもメリットになると私は考えている。
2013年、まったく別の情報収集をしているときに、私は「チュージングワイズリー（Choosing Wisely）」の存在を知った。直訳すれば「賢く選ぼう」という活動。この小さかった活動が、いまでは国際的に広がりを見せている。
残念ながら日本ではまだ、チュージングワイズリーについてあまり知られていない。だが米国では、医師のほぼ半数がその存在を認識している。それほど医療業界に浸透し、影響力を持つ存在になってきているのだ。チュージングワイズリー、すなわち「ムダな医療」を見極めて排除しようという動きは、早晩日本にもやってくることは間違いない。
医療のムダを3つのパターンに分けると
では、ムダと考えられる医療行為とは何か。私が考える整理の仕方では、「ムダな医療」とは次の3つのパターンに分かれる。
1つでも当てはまる場合は、一度医療者と相談を
最初に挙げた（1）デメリットがメリットを上回るものは、ある意味ではすべてのムダな医療行為に当てはまるだろう。たとえばCT検査の問題。検査によって得られる情報の価値よりも、放射線被ばくによる発ガンリスクの上昇の方が問題視されるケースは、じつは数多くある。さらに検査後の診断が誤っていたりすると、患者は不必要な精密検査や治療を強いられることにもなる。一見すると有用に思える検査であっても、場合によってはムダになるというわけだ。
つづいて（2）メリットがないものの場合も、メリットよりデメリットの方が大きいわけで、ある意味において1つ目と重複する。だが、分かりやすく考えるためにあえて分けている。
たとえば、細菌にしか効かない抗菌薬を、ウイルス感染の治療に使うようなケースがこれに該当するだろう。この場合、抗菌薬を使うメリットは皆無である。よく勘違いされるのだが、抗菌薬、いわゆる抗生物質は、細菌に効果を発揮するものでウイルスには無効だ。
抗菌薬を必要以上に使うと、耐性を持つ細菌を増やす恐れもあり、海外では「スーパーバグ」という名で問題視されている。日本でも院内感染による死者の原因が、スーパーバグであることも多い。抗菌薬を多用して院内感染が広がったなら、それはムダな医療が患者を苦しめたとも解釈できる。
最後に（3）デメリットが大きすぎる場合。こちらもやはり、メリットをデメリットが大きく上回るという意味では（1）と重なる。しかし、この場合はムダという言葉のニュアンスがより強いと考えて（2）と同様に分かりやすさの観点から、別にしている。
たとえば、良かれと思って行った医療が、結果として患者に無視できない負担を強いるような場合だ。典型例は延命治療だろう。患者が口から食事をできなくなったとき、本人が希望していないのに胃に管をつないで、栄養液を定期的に注入して生きながらえさせるようなケースである。これは（1）、（2）よりも、ただただデメリットが大きいと見られる医療行為で、人間の尊厳が置き去りにされたまま、命をつながれる高齢者は日本でもじつに多い。
もちろん延命治療については、その解釈や立場によって意見は分かれ、賛否両論がある。だが患者本人の尊厳が失われ、デメリットばかりが肥大化した状態であるならば、やはり医療行為のムダを疑わざるを得ないと、私は思うのだ。
これら3つのムダは、なにも医療従事者が患者にひどい仕打ちをしようと意図した結果、生まれるものではない。ではなぜ行われるのだろうか。疑問の原因として考えられるのは、健康を害しない範囲で医療行為をする側が利益を追求したり、もしくはリスクを回避したりするといったことが挙げられる。あとは、医師が最新情報をアップデートしていないなどの事情でも起こりうるだろう。患者側の知識が乏しいと、むやみに不必要な医療サービスを求めたりしがちであり、問題の本質を複雑にしている。
日本も取り組むべき根拠とは？
医療費全体の規模を見ると、日本よりも米国の方が圧倒的に大きい。だが高齢化の進行度合いは日本の方が深刻だ。2010年に発表された国際連合のデータによると、全人口に占める65歳以上の割合は、米国が13.0パーセントであるのに対して、日本は22.5パーセント。2020年の予測においても、全人口における65歳以上の割合は米国が16.66パーセントであるのに対して、日本は28.2パーセントであり、依然として日本のほうが高齢化は進んでいる。
しかも日本では半世紀以上「国民皆保険」を保ち、医療へのフリーアクセスが実現されてきた。国民皆保険によって、誰もが医療サービスを受けやすい環境にある半面、過剰な医療が生まれやすい土壌もある。
医療機関から見れば、チュージングワイズリーは自らの首を絞めるような取り組みにも映る。医療行為に制約が出ると、医療従事者にとっては収入が減るなどの困った事態にもなりかねないからだ。それにもかかわらず米国の医師たちは、表だってチュージングワイズリーに大きな反発をしていない。その背景を整理して考えると、「アメ」と「ムチ」の存在が見えてくる。
なぜ広がる？米国での「ムダな医療」排除の動き
米国ではいま、医療行為の「価値」に目を向ける動きが強まっている。これは「バリュー・ベースド・メディシン」、すなわち価値に基づく医療と呼ばれる動きで、医療行為が実際に利益を生むかどうかを重視するというものだ。
さらには、その価値と医師の給与を結びつける動きが、米国では始まりつつある。ムダな医療を指摘するばかりではなく、医療行為が利益を生んだときに、医師の受ける利益も増やすという「アメ」が用意されているのだ。
この分野をリードする研究者で、チュージングワイズリーの活動に注目する米ハーバード大学公衆衛生学教授、メレディス・ローゼンタール氏は「医療行為の価値を高めようと政府や保険会社などが動いている」と語る。
ここで言う「価値」とは、医療行為に対して投入した資金によって、どれだけの効果が生み出せたかというもので、つまり「費用対効果」のことである。限られた医療資源がきちんと有効活用されているのかという監視の目が厳しくなっているのだ。
ムダな医療大国・日本の進むべき道
1980年前後、米国を含め世界が問題視する前から、日本はムダな医療の問題を先取りしていた。1973年から1982年の9年間、70歳以上の高齢者の医療費を無料化したときに、不必要な入院を大量発生させた経緯があるのだ。
典型的なのは「社会的入院」という、本来なら退院させるべき高齢者を長期にわたって入院させたケース。社会的入院は、その後の医療費の増大にもつながったと指摘されている。これが問題となり、国は1985年に都道府県ごとに人口10万人当たりの病院のベッド数を規制することにした。
ところが、規制前に駆け込み需要が発生。結果的に病院のベッド数は20万床も増えてしまった。これが現在まで続く、過剰な入院患者を抱える日本の問題につながっている。病院側の金銭的な欲求に任せるままに、「ムダな医療」の拡大を許した過去があるのだ。
いまの日本は、高齢化や国民の医療費の高騰にも直面している。足下ではベッド数の削減、入院期間の短縮といった対策が進んでいるが、ムダな医療の削減はそうした対策の一つに入ってしかるべきものである。
日本でも、さまざまな医療のニュースが報じられるが、報道されない事実、考え方、視点、トレンドも数多く存在している。チュージングワイズリーは、日本の医療従事者にとっては、まだまだ「広がると困る」動きなのかもしれない。自分たちの首を絞めるような活動であるため、一般の人々が医療に疑問を持つことにいい顔をしない人もいる。
ただそうした中でも、人々の間で医療に対する関心は高まりをみせ、情報も増えている。これは前向きな兆候と考えていいだろう。だが情報を盲目的に信じ、患者が医療を過信することは問題でもある。患者はむしろ医療を疑うべきなのだ。
『ムダな医療』（室井一辰著、日経BP社）
『続 ムダな医療』（室井一辰著、日経BP社）
医療行為を「賢く選ぶ」ための具体的なリストについては、拙著をご覧いただ
http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/56029
「100歳のサザエさん」と考える日本の高齢化いったい何歳まで働き続けねばならないの？
2019.4.12（金） 伊東 乾
「80歳までは…」 働かざるを得ない韓国の高齢者たち【再掲】
「80歳までは…」 働かざるを得ない韓国の高齢者たち。写真は韓国・ソウルの団地で、配達前に荷物を仕分けるパク・ジェヨルさん（2018年5月10日撮影）。(c)AFP PHOTO / Ed JONES〔AFPBB News〕
健康寿命延伸の話題をシリーズでご紹介しています。
前回は、日本人の健康寿命が70歳前半〜半ばにあり、寿命である80歳台との間に男女とも約10年のギャップがあることをご紹介しました。
つまり、この10年間は必ずしも健康ではないけれど、生きているという状態であることが第一。
現代日本人は、晩年の数年を、必ずしも自分の自由になるコンディションで過ごせずに生涯を閉じる明確な傾向がある。残念なことですが、統計的には事実といえるでしょう。
また、不健康な高齢層ですから、現役世代として納税者の中核として期待することができるか疑わしい。このあたりまでで紙幅が尽きました。
今回は、経済産業省ヘルスケア産業課の予測に即して、日本人は何歳まで「現役」であり続けねばならないか、を検討してみたいと思います。
先に結論を記すなら、2040年代には、85歳まで現役でしっかり働いて納税してもらわないと、なかなか厳しい社会になるという予測になっています。
つまり84歳の国民は、正業に就くのが困難な病身の老後ではなく、健康に働ける身体、そして脳を保ち続けてもらわないと、国庫がまともに回って行かない懸念があると言い換えられます。
2020年に65歳を迎える1955年＝昭和30年前後に生まれた人は、2025年の古稀でも、2035年の傘寿でも、良い意味で言えば足腰もしっかりしており、認知症などにも罹らず、微妙なニュアンスで言えば、その年齢になっても働き続けなければならない。
そういう状況になっていることが、社会の人口比からあからさまに読み取れます。具体的に踏み込んで検討してみましょう。
サザエさん100歳：「ご隠居」の人口割合
以前の連載で、長谷川町子描く漫画「サザエさん」を例に、家族と定年を考えましたので、同様に考えてみましょう。
サザエさんと夫で同居しているマスオ氏は、タラちゃんという赤ちゃんがいますから、おおまかに20代のカップルと考えられます。
この漫画がスタートしたのは戦後の昭和21＝1946年ですから、サザエさんが21、22歳とすると1919年頃の生まれで今年100歳になって、マスオさんは105歳くらいでしょうか。存命だとしても相当の高齢者です。
長谷川町子の基本的な設定は昭和10年代の平和だった時期、つまり1930年代の家族像が下敷きになっているでしょう。
さてサザエさんの両親、波平氏とフネさんは既にタラちゃんという孫がいますが、同時にカツオやワカメという小学校に通う子を持つ親でもあります。
フネさんの出産年齢を考慮すれば、どう見ても40代ということになるでしょう。しかし、波平氏はいろいろな意味で十分出来上がっており、婿夫婦もいれば孫もおり、そんなに遠からず定年を迎えても不思議ではない風情が感じられます。
波平氏もフネさんも19世紀末の生まれで日露戦争の記憶があり、21世紀の今日は額に納まっている世代。
カツオくんやワカメちゃんはその子供で1930年代生まれの80代：タラちゃんが75歳前後の「後期高齢者」・・・という実年齢の経過が存在しない「老化を忘れたアニメ」お化け番組が毎週日曜夕方にロングライフを保っているのも、考えてみれば不思議な21世紀の日本と思います。
閑話休題
「人生50年」という表現を再び使わせていただきますが、20世紀前半の日本では50代前中半に定年が設定され、還暦以降は十分に「ご隠居さん」としてのんびり暮らすことができました。
日本の人口統計は、推測を含めた値ですが、江戸時代から昭和30年代まで、年代別の人口構成比が変化していなかった、と考えられています。
それは65歳以上は全体の5％程度、50歳以上は全体の20％、人口の80％が50歳以下という比率で、サザエさんに描かれている家族構成は、戦中戦後の昭和だけでなく、明治大正、いやそれ以前の江戸時代から、あまり変わっていなかったと考えられています。
当時は乳児死亡率が高い時代です。20代で結婚して第1子を設けた後も、不測の事態に備えて第2子、第3子・・・と設けていくと、一番上の子が成人した頃に末子誕生というのも決して珍しい話ではありませんでした。
さらに「避妊具」という道具と考え方は19世紀以前の日本に存在しませんでした。「明るい家族計画」が普及し始めるのは、善くも悪しくも日本に国民皆兵の制度が導入され慰安所などが作られる過程と並行しています。
12年ほど前、アフリカのルワンダに中期滞在した折、これはエイズ予防のためですが、熱心なコンドーム普及の教育を目にしました。
難民キャンプで生まれ育ち、識字しない人もいて、避妊とか避妊具という概念を知らない、あるいは使いたがらない人が大量にいるのが大問題、と担当者から教えてもらいました。
「だって気持ちよくないじゃないか」と言われるというわけです。何ともはや、でした・・・。
個人情報を使って一例を挙げるなら、私の祖父は長男でしたが、8人兄弟姉妹の総領で、一番下の弟と、伯父に当たる息子の歳の差は5つほどしかありません。
祖父は明治16（1883）年生まれ、その父親である曽祖父は文久2（1862）年生まれですから21歳のときの第1子で、「波平さんタイプ」の子作りであったことが分かります。
現在に至る戦後の社会保障制度は、この人口比率が崩れ、日本人の寿命が延び始めたころに作られていますから、「ご隠居さん」でゆっくりしてもらえる人口比率はせいぜい15％以下に設計されています。
つまり国民の85％は現役で、児童生徒などを除いても全国民の4分の3程度は、頭も体もしっかりした状態で働いてもらわないと、とても採算が取れない、という設計であると、大まかに考えて、予測を先に進めましょう。
社会を支える人口割合
2020年現在の日本の人口は50歳以下と50歳以上がほぼ半々と考えることができます。
これが2030年以降になると、50歳以上の人口が過半数を占めるようになり50歳以上の人口の中でも、65歳以上が全人口の4割を占める可能性が高い。
この予測に基づいて経済産業省は対策を検討しています。仮に 65歳以上を高齢者とすれば、国民の約40％が高齢者となります。
つまり残り6割が現役世代、学齢にある子供などを除けば、全人口の50％程度で、残りを経済的に支えなければなりません。
これでは、かつての「国民の4分の3が働いて国を回す」という設計がそのまま成立するわけがありません。
75％で支えていたものが50％になるというのは、極めて乱暴な話として、完全に同一の負担を75人で分けていたのが50人になったと考えても、3分の13が2分の1に増えるのと同じですから150％の負担増、たまったものではありません。
どうしたらいいでしょうか？
役人的な発想と批判を受けると思いますが、経産省は「高齢者」の定義を変えることで、いくつかの試算を試みています。
仮に75歳以上を高齢者とすれば、国民の約20％弱が高齢者となる。
つまり残り75％ほどが現役世代、学齢にある子供などを除けば、全人口の6割強で、残りを食べさせていくことになる。少し楽です。
さらに、仮に85歳以上を高齢者とすれば国民の約5％強が高齢者となります。
つまり9割方が現役世代と見なせますから、学齢にある子供などを除いても、全人口の8割強で、残りを経済的に支えられる。めでたしめでたし。
という机の上の遊びのような統計をいじって満足していてもいいかと言うと、そうは問屋が卸しません。
最後のケースでは84歳まで現役で働いてせっせと納税している架空の計算です。
しかし現実に2020年の日本人は、男も女も70代前中半で、戦力としてはカウントできない身体になっている。
公会計的な言葉を使うなら、国民としての「生産力の質」が落ちていることになります。
よく、あまり勉強をしないらしい政治家が「子供を産め、増やせ」とか「LGBTは生産性が低い」とか、考えのないことを口走って叩かれるのを目にします。
GDP（国内総生産）というのは「国民1人当たりの生産性」×「人口」として計算できるわけですから「人口」の減少が避けがたい現代の日本で、本質的に望まれるのは「国民1人当たりの生産性」の向上以外、本質的な課題は存在しないというのが、私の一貫した論点です。
●教育を充実しよう
●創造性を高める研究開発を大切にしよう
●戦略的な公共投資で社会を豊かにし国民所得を向上させよう
●高齢になっても高い社会経済的な生産力を保持する健康寿命を延伸しよう
という4つの、より根本的な課題とともに、●人口の減少も少しは食い止める方向で考えようという「五か条のご誓文」が前提になっています。
ここ20年、大学教員という立場から高等研究教育政策のドラフトを書く戦略マンとしての業務を担当もしてきた私の見解です。
（といっても40代は欧州での自分の音楽の仕事を中心にさせてもらいましたので、21世紀最初の6〜7年、第3次科学技術基本計画のドラフトをお手伝いしたりした後、2015年までは少し離れておりましたが）
いかがでしょうか。つまり、こういうことです。
75歳になっても80歳になっても、自分は健康でボケもせず、ピンピンしていたいというのは個人の観点と言えます。
それに対して、75歳人口も、80歳人口も、しかるべき生産力を保持して社会経済を回転させないと、日本国全体が本来必要としているはずの有効需要を生み出すことができず、我が国の経済全体が縮小してしまう。
国の経済全体が、萎え衰え、老いしなび、しぼんでしまいつつあるのが、2019年の日本のあるがままの姿と直視すべきだと思います。
では、どうすればいいか？
いま40代、50代にある人々が、20年後の2040年代、30年後の2050年代に、60〜70代、あるいは70〜80代の「現役」としてピンピンしており、頭は30代と同じ程度に働き、国全体の有効需要をしっかり支える「現役」であり続けなければ、日本はダメになる。
そういう自明のことわりが見えるわけです。
私たちが準備した日本学術会議の政策提言案は、そうしたシリアスな内容を背景となる科学的根拠を積み上げて、具体的に解いています。
紙幅が尽きましたので、続稿でご説明いたしましょう。
（つづく
http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/56084
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