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超高額な｢夢の新薬｣は､国を滅ぼしかねない
悩ましい高額薬剤の使用と費用負担のあり方
土居 丈朗 ：慶應義塾大学 経済学部教授 2016年5月2日
生活の質が高まる医薬品の開発は望ましいことだが…（写真：Cassis/PIXTA）
4月4日、筆者も委員を務め、出席した財政制度等審議会財政制度分科会の会合で、がん治療薬「オプジーボ」（一般名：ニボルマブ）が話題に上った。財政政策を議論する審議会で、なぜ特定の1つの薬だけが取り沙汰されるのか。この会合における、日本赤十字社医療センター化学療法科の国頭英夫部長の講演が問題提起の契機となった。
オプジーボは、日本で開発された画期的な免疫療法薬で、悪性黒色腫のほか肺などのがんへの適応拡大も期待されている。いわば「夢の新薬」といえるかもしれない。しかし、1人の患者がオプジーボを使うと、年に3500万円かかるとされる（体重60キロの患者が1年間26回使用を想定）。画期的な新薬は以前にもあったが、これほど高額の薬代がかかる新薬は類を見ない。
高額薬剤で薬剤費が急増する懸念
この連載の記事はこちら
年に3500万円もかかる薬だが、実際に求められる患者負担は月8万円程度で済む。なぜなら、わが国には、国民全員が加入する公的保険（国民皆保険）があるのと、医療費の自己負担分が一定額を超えると軽減される高額療養費制度があるおかげである。実際にかかる薬剤費と患者負担の差額は、国民全体で負担した医療保険料と税金で賄われる。だから、「夢の新薬」はお金持ちだけの新薬でなく、大半の人が使える新薬である。
この高額の「夢の新薬」が、多くの恩恵をもたらすのはよいのだが、その代償も大きい。現在、使っている患者は少数だが、日本に肺がん患者は2015年で推定13万人いて、もし患者（少なく見積もって）5万人を対象に、オプジーボを1年間使うとすると、3500万円×5万人＝1兆7500億円の薬代が今後必要となる。
現在、日本の医療費は約40兆円で、そのうち薬剤に使われているのが約10兆円である。この1兆7500億円という金額は、今すでに国民全体で使っている薬剤費の20％近くに相当する額である。今後、オプジーボというこの1つの薬だけで、今の薬剤費が1.2倍になるかもしれない。
しかも、オプジーボの話は、オプジーボだけにとどまらない。今後、同様の高額薬剤が次々と開発され、わが国で国民皆保険の仕組みで供されるようになれば、今は医療費全体の20％程度である薬剤費はもっと増えることになる。そして、その薬剤費を支えるために、国民に求める医療保険料と税金の負担はもっと増えることになる。
治せる病気は、最善を尽くして治したい。しかし、その治療費は国民全体で税金と保険料で支え合っている以上、治療費が増えるほど皆で分かち合う税金や保険料の負担は増える。まさに、給付と負担のバランスをどう考えるか。悩ましい問題を、このオプジーボという1つの薬が提起したのだ。
現在の仕組みでは、国民皆保険の仕組みでひと度このような高額薬剤を用いてよいと認められれば、医師が処方すれば誰でも使うことができる。確かに、治癒の見込みがある患者に使うのなら、誰もその使用に疑問は持たない。他方で、実際には、100歳の患者にもこの高額のオプジーボが使用された例があるという。この薬が効かないなら早期に薬の使用を打ち切り、効果がある患者への投与を必要最小限にとどめることで、国民全体の負担増を避けることができる。
医学的には、この治療の判断には、複数の治療法を比較して費用対効果を分析する考え方がある。治療にかかる費用とその治療を施した後の生存数について複数の治療法の間で科学的に比較して、治療法の優劣を検討するものである。ただ、「費用対効果」がいかに科学的でも、命にかかわる患者やその家族からみれば、「命の値段」を天秤にかけられているように感じられるかもしれない。
高額薬剤の適否について、科学的な方法だけで線引きをするとその基準に国民的合意が得られにくいかもしれない。しかし、何ら基準を設けずに誰でも自由に使ってよいとすると、その高額薬剤の費用の負担は、健常な人も含めた国民全体に及び、保険料の引き上げや増税を追加的に求められることになる。
広い見地からのガイドラインが必要
これまでにも、治療法などについて、医学界でガイドラインを策定して、専門医の間で治療の際に活用されてきた。高額薬剤の適否の基準については、まずは財政の制約から線引きするのではなく、医学的な見地から医学界でガイドラインを策定して、どのような場合に高額薬剤を使用してよいか、基準を作って頂くのが望ましい。前掲の国頭部長も指摘されているように、医学界には、コストは国が考えるべきで、医療経済は医療現場の問題ではない、との向きがある。これまではそうだったとしても、今後は、高額薬剤が医療全体にどのような影響を与えるかも視野に入れたガイドラインが必要となってこよう。
医薬品の開発によって、我々の生活の質（quality of life：QOL）が高まるような医薬品が提供されることは、基本的に望ましいことである。今後も、医薬品の積極的な開発に期待したい。ただ、高額薬剤の使用と費用負担のあり方が問われている。特に、国民皆保険の仕組みを持つわが国では、「夢の新薬」である高額薬剤が、お金持ちだけのものではなく、多くの人が使えるものであるが故の悩みである。
高額薬剤を使用する側も、国民が皆で税や保険料を出し合ったお金で支え合っていることを忘れてはならない。病気になったときはお互いさまで、国民全員が加入する公的保険（国民皆保険）があるから少ない自己負担で治療を受けられる。高額薬剤の費用がかさみ、国全体の医療費の半分以上も占めるようなことになれば、極端な保険料引き上げや増税を迫られるか、保険料や税を負担できる範囲で医療給付を抑制すべくいくつかの治療行為や医薬品は、国民皆保険の対象外とするというようなことになりかねない。そうしたことを避けるためにも、高額薬剤の使用と費用負担のあり方を今から真剣に考えなければならない。
http://toyokeizai.net/articles/-/116360
http://www.nhk.or.jp/gendai/articles/3838/images/24.jpg
No.38382016年7月13日(水)放送
あなたはどう考えますか 〜新薬高騰が医療を壊す？〜
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あなたはどう考える “高すぎる”新薬で医療崩壊？
ゲスト 間寛平さん（お笑い芸人）
例えば、寛平さんが１年間に３，５００万円する薬の治療を受けたとして、いくらぐらい負担することになると思う？
間さん：３割、１，０００万ぐらいですか？
保険現役だと３割、１，０００万だと思いますよね。
ですが、実際に負担することになる額というのは、６５万円なんです。
なぜかと言いますと、日本にはこういう制度があります。
高額療養費制度といいまして、これは年齢や収入によって、毎月の自己負担額の上限が決まっているんです。
ですので、上限を超える部分はどれだけ治療を受けても、税金や保険料で賄ってくれるという制度です。
間さん：それ、いいじゃないですか。
まさに、すばらしい制度だが、高い薬がどんどん出てきて、使う人が増えていったら、どうなると思う？
間さん：ああ、破綻しますね。
この部分がどんどんかさんでいくわけですよね。
まさにそこです。
国民皆保険というすばらしい制度が破綻してしまうのではないかと危惧する声が出てきているんです。
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あなたはどう考える “高すぎる”新薬で医療崩壊？
伊坂光男さん、７４歳。
４年前、肺と食道にがんが見つかりました。
手術や抗がん剤治療を繰り返してきましたが、腫瘍は大きくなり続け、副作用にも苦しんできました。
伊坂光男さん（７４）
「その時はもうそこに夢も希望もないわな。
これで俺、終わりかなと真っ白になった。」
しかし去年（２０１５年）１２月、保険の適用になったばかりの新薬を使い始めて、病状はがらりと変わりました。
畑地治医師
「かなり小さくなっているということなんです。
非常によく効いているわけなんですね。」
治療を続けて半年。
腫瘍は、みるみる小さくなっています。
伊坂光男さん（７４）
「助かったって思ったんや。
だからあの点滴は生きる源や。」
この新薬「オプジーボ」は、日本の製薬メーカーによって、２２年の歳月をかけて研究開発されました。
「免疫チェックポイント阻害剤」と呼ばれ、手術、放射線、化学療法に次ぐ新しい治療法と期待されています。
「１人分で百何十万円。」
体重６０キログラムの患者の場合、ひと月にかかる費用は２６６万円です。
７０歳を超える伊坂さんの場合、医療費の自己負担は１割。
しかも、高額療養費制度があるため、実際に支払っているのは毎月１万２，０００円です。
手厚い保険制度がなければ、治療はできなかったと伊坂さんはいいます。
伊坂光男さん（７４）
「１万２，０００円でやってくれるという、ありがたさは身にしみとる。」
こうした状況に、１人の医師が一石を投じました。
國頭英夫さんです。
このままでは医療財政がもたないと、財務省の審議会で警鐘を鳴らしました。
国の薬剤費は、年間８兆円を超えます。
國頭さんによると、仮に対象となる肺がん患者の半分５万人が、１年間オプジーボを使えば、総額１兆７，５００億円のコスト増になるといいます。
日本赤十字社医療センター 國頭英夫医師
「国民皆保険がダメになるというレベルを超えてるんじゃないか。
国が破綻するのではないか。」
さらに國頭さんは、オプジーボには、医療費がかさんでしまう課題もあると指摘します。
例えばこの日、議題に上がった患者の場合。
日本赤十字社医療センター 國頭英夫医師
「どう見たって（腫瘍が）大きくなっている、これ。
普通の治療だったら、ＰＤ（病状悪化）だよね。」
実は、この薬が効くのは患者全体の２割から３割と言われています。
効果がない人への治療をやめれば、医療費は減らせるのですが、腫瘍が一度大きくなってから効果が出るケースもあるため、治療をやめる判断が難しいといいます。
日本赤十字社医療センター 國頭英夫医師
「この治療が続ける意義があるかどうかというのは、分かんないですね。
誰にも分かんないですよね。」
國頭さんは、高額な新薬は、今後も続々現れると考えています。
大胆な策を取らなければ、手遅れになる。
訴えたのが、保険の適用に何らかの制限を設けることでした。
日本赤十字社医療センター 國頭英夫医師
「（例えば）７５歳を過ぎたらあとは寿命。
１００歳の患者を（年間）３，５００万円をかけて、１０１歳にするのかと。
高額をかけて寿命を延ばすような治療は（保険の）適用から外すというようなこと以外に私は、今の段階では思いつかない。」
保険でどこまで患者を守るのか。
國頭さんの問題提起に今、国や医療機関、そして患者をも巻き込んだ、激しい論争が広がっています。
大学病院医師
「（薬代が）高いとか安いとか全く関係ない。
目の前の患者に最良の医療を提供する。」
がんセンター医師
「これ以上のコストは賄えませんって、国が決めるという方法も当然ある。」
肺がん患者
「国民皆保険（の理想）を崩しますよ、という話じゃないですか。
僕ら死んじゃいますよ。」
肺がんの治療を続ける、伊坂光男さん。
薬の値段を巡る議論に、思いは複雑です。
国民皆保険があったからこそ、助かったわが命。
しかし一方で、孫やひ孫の世代に負担をかけたくはありません。
伊坂光男さん（７４）
「（年齢制限は）『がんになったら死んでいけ』と言うのと一緒や。
そうやろう？
それはないと思う。
でも高齢者は助かっても、他の者が助からんなら意味がないやん。
これからまだ、若い子いっぱいいてるやん。」
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ゲスト 天野慎介さん（全国がん患者団体連合会理事長）
ゲスト 五十嵐中さん（東京大学大学院薬学系研究科医薬政策学・特任准教授）
寛平さんは、ＶＴＲをどう見た？
間さん：そやけど、今ちょっと聞いとったんやけどね、やっぱちょっと最後のあの言葉、厳しいね。
がつんと来るね。
（自分も助かりたいけど、孫やひ孫を目の前にしたらという気持ち？）
ちょっとでも僕は長生きしたいから。
（長生きしたいという気持ちの方が勝る？）
気持ちの方が。
今、注目されているオプジーボなんですけれども、重い副作用のリスクも報じられてはいるんですが、やはり高い治療効果が期待されているのも事実なんです。
さらに、ここで全体を見ますと、オプジーボ以外にも高額のがんの治療薬やワクチンというのが次々に、いずれ日本に入ってくるだろうというふうに言われているんです。
例えば、こちらご覧ください。
中には、ひと月に１，９００万円かかるがんの治療薬、ワクチンというのも、いずれ入ってくるのではないかということで、では、こういう状況で何が起きるのか。
日本の医療費を見てみましょう。
日本の医療費は、ご覧のように、少子高齢化で増え続ける見込みなんですが、先ほどのような高額薬剤の登場で、このペースが加速していくのではないかと懸念する声が広がっている。
それが冒頭にあった、このままだと破綻するのではないかという声なんです。
では、もう１度、今起きている議論を整理しますと、これまでは患者、それから現場の医師は、いい薬であれば、どれだけ高くても命を救うためには試したい、使いたいんだという気持ちだった。
ここにきて、とある医師が「でも、そのまま全部使っていたら、医療財政が破綻してしまうよ」という警鐘を鳴らしたところで今、大きな議論が起きている。
じゃあ、どうすればいいんですかという時に、こんな話も出てきているんです。
「税金や保険料、国民の負担を上げることによって、国民皆保険を支えるということをするんですか？」、あるいは「薬の使用に優先順位をつけるということをするんですか？」、それとも「そもそも、薬価をもっと下げたらいいんじゃないですか？」などなど、いろいろな議論が出ているという状況で、さあ、皆さんがどうお考えになるのかというところなんですよね。
天野さんは、この問題をどう思う？
天野さん：僕も２７歳の時に、血液のがんになって、新薬で命を救われた立場です。
一方で、金の切れ目が命の切れ目になりかねないという状況があるというふうに言われていますし、たぶん、多くの患者が、もしかしたら自分の身にもそういうことがあるかもしれないと思っていると思いますし、がんも２人に１人が、り患する病気ですから、多くの人にとって切実な問題になると思います。
五十嵐さんは、どう思う？
五十嵐さん：今の日本は、４人に１人の高齢者が、およそ６割弱の医療費を使っているというのが現状です。
今までは、税金や保険料を上げるというところ、あるいは、患者の負担割合を少しずつ上げるという形で賄ってきたものが、このままだとまずいから、上の２つをちょっと考えないといけないんじゃないかと。
これが、医療者の側から出てきたというのが、私は非常に大きなことだと思っております。
われわれではなくて、医師の側から出てきたということです。
寛平さんは、どう思う？
間さん：僕は国が負担したらどうかなと思うんですよ。
すごいいろんなところに使っているじゃないですか、余分なお金を。
例えば、最近やった選挙ね。
あれでも、すごいお金かかってるわけじゃないですか。
本当に見えへんとこで、すごいお金を使っていると思うんですよ。
（省けるところがあるのであれば、負担をさせるのではなくて、省いてもらうというのはどうか？）
できへんの？
五十嵐さん：もちろんそれもできますが、どれぐらい減らせるか分からないと。
それを減らせたとしても、ちょっと立ち行かない状況になりつつある。
だからこそ今、この薬というところにも、メスを入れざるを得ない時期にきているということだと考えています。
そもそも、薬価をもっと下げるというのは？
間さん：薬の値段でしょ？
そういうことはできへんの？
視聴者の方より：「新薬ってなんでそんなに高価なんですか？その仕組みが知りたいです」
薬価がなぜ簡単に下げられないのか。
まず、その製薬業界の話を聞いてみましょう。
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“高すぎる”新薬 なぜ こんなに高い？
製薬メーカー７３社が加盟する、日本製薬工業協会の会長です。
無理に薬価を下げれば、国民にも影響が出る恐れがあるといいます。
日本製薬工業協会 畑中好彦会長
「日本というのが、もし研究開発投資をするのに魅力的ではないマーケットになってしまいますと、（患者が）新しい医薬品にアクセスする、ここが制限されてしまうので。」
http://www.nhk.or.jp/gendai/articles/3838/1.html
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